<グアム>CMSレポート「2人の死亡でGMHの過失と判断」

2018年10月30日の朝、5歳のAsher Lubofsky君が2日間にわたる発熱と息切れを訴え、グアム記念病院の緊急治療室に入院しました。

その少年はその日の午後に病院の小児科に入院させられました。 彼の父親はベッドサイドに座っていました。彼の症例に関する看護師のメモによると、アッシャー君はその時意識があり、呼吸は楽でしたが、呼吸は荒く、彼の肌は青白かったとしています。

スタッフは午後8時過ぎに兆候肺音と胸部収縮(少年が呼吸に苦労していたこと)を聞きました。

彼は鼻孔への短い挿入物で顔の周りを回るプラスチック・チューブを通して酸素を与えられました。 彼の呼吸は荒々しく聞こえました。 アッシャー君は後に管を拒否したので、呼吸療法士は酸素ミストを設定しました。

収縮と呼吸困難が続きました。彼の頭は上げられ、少年は酸素マスクの処置が取られました。タイラノールが彼の熱に対抗するために投じられました。

翌日の午前3時までに、アッシャー君は落ち着きがありませんでした。彼は胸と背中の痛みを訴えていました。粗い呼吸が続きました。胸の収縮もそうでした。スタッフは彼の酸素を増やしました。担当の医師に連絡があり、電話で呼吸治療を指示しました。医師はまた、毛細血管の血液ガスのサンプリング採取を命じましたが、結果によると、血液中の高い酸レベルや、肺が二酸化炭素を排出するのに問題があったことは示されていません。

約1時間から1時間半後、少年は苛立ち、幻覚を覚えました。熱が残りました。医師が呼び出され、喘息の重症患者に使用されているソルメドロールIVとタイラノールが午前5時に投与され、約2時間後も発熱、興奮、時折幻覚が見られました。

医師は午前7時頃に再び連絡を受けました。心停止または呼吸停止を示す「コードブルー」が呼び出されていました。アッシャー君はCPRを受けていました。彼は少し前に無反応であることがわかりました。

緊急治療室の医師が病院で少年に付き添いましたが、午前7時16分近くに少年は死亡しました。

これらの詳細は、少年の死についての米国のメディケアおよびメディケイド・サービス・センターによる調査の結果、現在公開されています。

調査

CMSは、2019年半ばにGMHを1週間訪問した際に、他の3件の苦情とともにこの事件を調査しました。これが、国営病院の介護基準に不備が検出された一因となりました。

インタビューのメモに基づいて、治療がどのように扱われるべきかについて、いくつかの意見の相違がありました。調査はまた、少年の呼吸状態の悪化にもかかわらず、スタッフがアッシャー君の評価を支援するための追加のリソースを要求することを検討していないことも明らかにしました。

GMHの管理者であるLillian Perez-Posadas氏によると、CMSは、2019年4月29日から5月3日までに再審査、再認定調査、苦情調査を実施しました。

CMSは苦情の詳細を提供せず、苦情が存在することを病院に通知するだけだと彼女は言っています。

ペレス・ポサダス氏によると、苦情のうち2件は病院が自己申告したものであり、調査は調査員の到着前にすでに始まっていました。

グアム・デイリーポストは追加のCMS調査レポートを要求しましたが、GMHはまだ要求に応答していません。

Asher君に関連する苦情はCMSによって立証されました。

GMHは是正措置を実施しましたが、小児の臨床状態の測定と予測に使用される、小児早期警告スコアの使用に関するポリシーの作成を含むこれらの取り組みは、2019年6月まで完了しませんでした。

CMSの病院職員とのインタビュー・メモによると、アッシャー君の死後すぐに政策改善を実施する取り組みはありませんでした。そうする必要があるにもかかわらず、本件は査定されませんでした。

適切な看護提供の怠慢

調査報告書によると、GMHは12人の患者のうち、患者4と患者6の2人に対して適切な看護ケアを提供していませんでした。アッシャー君は患者6です。血液透析患者の症例の詳細は、報道発表時点では入手できませんでした。

CMSによると、看護師はAsher君に対して利用可能なすべてのリソースを監視および使用することもできなかったとしています。

CMSは、2019年4月29日にアッシャー君の死に関する記録の調査を開始し、インタビューはその後数日間にわたって行われました。

文書では名前は使用されていませんが、職員は番号で識別されています。

スタッフ5はCMSに対し、アッシャー君の死後の改善のために実施されたイニシアチブはなく、「スタッフはすべて正しく行った」と伝えました。

スタッフ6は、ルブスキー君が午後7時から午前7時まで、継続的なステータス変更とシフト中の呼吸困難を経験したことを認めました。インタビューのメモによると、彼のバイタルサインは異常な範囲でしたが、彼女は、彼が薬物療法で改善することを期待していたとしています。彼女は少年の状態を査定するために看護監督者、あるいは、医者に電話することを考慮しませんでした。

アッシャー君は小児集中治療室に配置されていませんでしたが、スタッフ6は、看護ステーションの近くに移動して綿密なモニタリングを行っていることを示しました。

アッシャー君が無反応で治療に積極的に反応しない前にコードを求めることができることを知っていたかどうかを尋ねられた際、スタッフ6は「私は患者6よりも重い疾患の患者の世話をしました」と述べました。

Respiratory Staff 9は、アッシャー君の呼吸状態とバイタルサインが異常であることを認めました。スタッフ9は、彼女が子供に何を考慮したかを尋ねられたとき、呼吸管が最良の選択肢であったと述べました。

他のスタッフはまた、Asher君の対面査定のために、医師または監督者を呼ぶことを検討しなかったと述べました。また、GMHの小児科には迅速な対応チームがいないことも繰り返し述べられていました。

しかし、スタッフ3と名付けられた管理スタッフはCMSに、迅速な対応チームが病院全体で利用可能であり、小児科のスタッフがバックアップを要求しなかった理由を確信していませんでした。スタッフ3はまた、子供の文書化された臨床状態に基づいて、小児科のスタッフは彼のケアのレベルを集中治療などのより高いレベルに上げることを考慮すべきだったとCMSに話しました。

適切に優先されていない

スタッフ2と名付けられた別の管理者は、アッシャーの死後、病院は何の措置も講じず、リスク管理チームは根本原因分析を行って、改善の可能性に関する懸念を調査しなかったことを認めました。このスタッフはまた、入院の最初の24時間に発生した、すべての死亡を調査するのは病院の方針であるため、アッシャー君の死を査定する必要があることを認めました。

行政スタッフ12は、アッシャー君の臨床記録を見直し、改善の機会を特定しましたが、(アッシャーの死後約6か月)CMS調査中に事件に気づかされただけだったと述べました。

別の管理スタッフであるスタッフ13は、会議中にこの事件について聞いたが、プロセスの改善のための行動を取らなかったと述べ、アッシャー君の訴訟は適切に優先されなかったと述べました。

医療スタッフ16は、ピアレビューを実施し、アッシャー君に関する文書をざっと見たが、与えられた医療に懸念はないと述べました。

医療スタッフ14は、緊急治療室治療後のアッシャー君は安定しており、夜間の呼吸状態の悪化は予想外でしたが、看護スタッフは他の行動を取るために症状の緊急性を主治医に伝えるべきでした。

訪問医である医療スタッフ15は、看護師に2回話しかけて命令を出したと言いました。彼が受け取った最後のレポートは毛細血管血ガスの結果であり、それ以上の呼び出しは呼吸状態の悪化やアッシャー君が治療に反応しなかったことを示していませんでした。

看護師は症状の緊急性を伝えなかった、さもなければ彼は患者を査定するためにやってきたり、緊急治療室の医師に電話して、彼を査定したりしたであろうとスタッフ15はCMSに話しました。医師は午前中にアッシャー君に会うことを計画していたと医師は言っています。

是正処置

レポートによると、アッシャー君のケースは、2019年5月1日に臨床サービス管理者、看護サービス管理者、および小児科の監督者によって見直されました。5月2日、小児科の特別スタッフ会議で症例の概要が発表されました。小児科の監督者および看護サービス管理者は、会議中に小児早期警告システムの評価を発表しました。

小児科の監督者は、2019年5月30日に完了した調査レポートによると、小児患者の呼吸査定に関する教育とトレーニングも提供しました。小児集団のPEWSスコア評価と正常なバイタルサイン値を参照するアクセスツールは、2019年5月15日に小児科スタッフに配布されました。

小児科ユニットでのPEWSの使用に関するポリシーは、2019年5月20日に看護管理によって承認され、2019年6月13日に小児科によって承認されました。

 

アッシャー君の事件は、グアムの医療過誤法の仲裁法の廃止を求める声を含め、メディアで繰り返し公表されています。少年の死を理由に、政府の請求がGMHに対して提起され、その後訴訟を通じてグアムの高等裁判所に持ち込まれました。

GMHは引き続きCMS認定を保持しています。 ペレス・ポサダス氏によると、同病院は、統治体、看護サービス、麻酔サービスの3つの参加条件を遵守していなかったとのことです。

「したがって、病院は、CMSから欠陥報告書を受け取った直後に、是正措置の計画が提出されたCMS調査員による別の現場訪問を行う必要があった」と彼女は述べました。

POCは承認され、病院は引き続きCMSによる認定を受けています。

https://www.postguam.com/news/local/cms-report-finds-gmh-failures-in-2-deaths/article_ae3dca5a-ecb6-11ea-885a-53455da91632.html

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